COME SI CURA LA DENGUE
– E’ sintomatica, ovvero utilizza farmaci ad azione sui sintomi prevalenti.
– Il riposo assoluto a letto è essenziale nella fase febbrile, per evitare aggravamenti nella fase di defervescenza dai sintomi.
– Utilizzati antipiretici ed antidolorifici.
– Fondamentale la somministrazione di liquidi per via orale, o in aggravamenti in via infusiva per prevenire i problemi di ipovolemia e shock ed il reintegro degli elettroliti persi.
– In caso di crollo della concentrazione di piastrine, si discute sulla efficacia della trasfusione.
– L’utilizzo di terapia cortisonica non trova conferme nella pratica clinica.
– Non esistono farmaci antivirali specifici per la cura del virus della dengue.
APPROFONDIMENTI SULLA TERAPIA
In caso di malattia da virus dengue, l’infezione si presenta, in un 30% dei contaminati, con sintomi che vanno dalla “lieve febbre” “allo shock” e “alla morte”.
Nel corso della malattie questi sono le regole di terapia da adottare secondo la corrente pratica clinica e linee dettate dalla esperienza.
MODALITA’ DI GESTIONE TERAPEUTICA DI UN CASO
– monitorare il paziente, sia quello domiciliari/ambulatoriale che quello ospedalizzato.
– informare il paziente domiciliare/ambulatoriale di tenere contatti giornalieri con il medico curante la valutazione dello stato di salute e della evoluzione della malattia.
– procedere al ricovero se il paziente sviluppa sintomi via via più gravi o segni che inducano ad un allarme clinico.
– la “terapia di supporto sintomatica” è l’unico trattamento possibile
– non esiste un “trattamento eziologico” contro il virus.
Questa “terapia di supporto” è caratterizzata da:
nelle forme lievi di Dengue
– utilizzo di “paracetamolo”, come analgesico, antinfiammatorio.
– evitare l’uso di “aspirina” o “altri farmaci antinfiammatori non steroidei” i FANS, che possono contribuire a fluidificare il sangue e peggiorare la situazione.
nelle forme gravi di Dengue
– utilizzo di fluidi per via orale, fino a che sia possibile,
ma in caso di peggioramento o impossibilità a bere,
– somministrazione di liquidi in via infusiva (EV), come reintegro dei liquidi persi.
nelle forme emorragiche
– una o più trasfusioni di sangue – fino alla normalizzazione dei parametri.
IMPOSTAZIONE DEL TRATTAMENTO
Ricoverare il paziente affetto da malattia da virus dengue con una qualsiasi delle seguenti condizioni:
[a seconda del livello di prognosi emesso dai medici]
– segnali di aggravamento dei sintomi della malattia da dengue lieve a dengue grave;
– malattia con sintomi in aumento ed una importante diminuzione piastrinica, e/o una diminuzione di globuli bianchi e linfociti con malessere ingravescente;
– respirazione difficoltosa;
– ipotensione arteriosa;
– insufficienza renale acuta;
– coagulopatia;
– donna in corso di gravidanza;
Il paziente con dengue grave va indirizzato in terapia intensiva a causa di:
– importante perdita di plasma che porta a “shock ipovolemico” e ad accumulo di liquidi extra circolatorio con insorgenza di difficoltà respiratoria;
– emorragia con importante sanguinamento;
– segni di danno d’organo a livello epatico; con insufficienza renale; con cardiomiopatia; con encefalopatia;
In questi casi la terapia, oltre che una accurata somministrazione di antinfiammatori ed antifebbrili, prevede:
- infusioni ripetute con liquidi per mantenere un volume di intravascolare adeguato, ed il controllo della pressione sanguigna;
- trasfusioni in caso di sanguinamento grave, fino al ristabilimento dei parametri ematici;
Quanto è importante ricoverare un paziente con una malattia virale da Dengue per consentire un attento monitoraggio del medico? Il ricovero risulta necessario:
– nei pazienti con sintomatologia ingravescente e sintomi di allarme;
– nei pazienti che non riescono a mantenere una adeguata idratazione orale;
– nelle seguenti categorie di persone:
– nei pazienti a rischio per malattie croniche come
– immunodeficienza,
– obesità importante,
– diabete mellito,
– nefropatia, cardio e pneumopatie gravi,
– malattia emolitica cronica,
– nelle donne incinte;
– nei neonati;
– negli anziani;
Terapia nella dengue semplice non complicata
Antidolorifici – antifebbrili
• In terapia l’uso di paracetamolo (paracetamolo) o metamizolo è da preferire al posto dei farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), antistaminici o steroidi per la gestione iniziale dei sintomi nei pazienti affetti da dengue. Queste le indicazioni:
– somministrare paracetamolo per la febbre alta se il paziente si sente male;
– non somministrare aspirina, ibuprofene o altri FANS o steroidi a causa del rischio di gastrite o sanguinamento;
Fluidi orali
• il paziente con dengue lieve, paucisintomatica, deve essere idratato mediante assunzione orale di liquidi e bevande, se tollerate. Questa raccomandazione viene da anni di esperienza clinica e ha come obiettivo la riduzione della l’evoluzione di una dengue lieve verso forme gravi della malattia e il rischio di complicanze. Dagli studi e dalla pratica clinica si evince che l’assunzione di liquidi all’inizio dei primi sintomi, nelle 24 ore iniziali con rapida crescita febbrile, si associa ad un ridotto rischio di ospedalizzazione.
STUDIO DI COORTE: Emerg Infect Dis 2003 Aug;9(8):1003 : Fluid intake and decreased risk for hospitalization for dengue fever, Nicaragua
Terapia nella dengue grave in evoluzione
Antidolorifici – antifebbrili
• In terapia, anche nella dengue grave, occorre mantenere l’uso di paracetamolo (paracetamolo) o metamizolo che è da preferire al posto dei farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS).
Utilizzo dei fluidi e degli elettroliti
Fluidi orali
• il paziente con dengue grave in evoluzione deve ricevere una idratazione mediante assunzione orale di liquidi e bevande, se tollerate. Questa assunzione di liquidi accompagna l’assunzione di fluidi dati in via infusiva (IV).
Fluidi in infusione (IV) uso dei liquidi parenterali è somministrata in contemporanea la reidratazione orale.
– L’idratazione parenterale, eseguita via flebo, va effettuata nel paziente con una progressione ed aggravamento della sintomatologia generale, come abbiamo precedentemente descritto.
– E’ opportuno usare infusioni cristalloidi invece di colloidi per la rianimazione nella gestione iniziale dei pazienti con shock da dengue;
(per approfondire clicca qui)
• per il paziente con patologie coesistenti o paziente ad alto rischio (neonati, donne in gravidanza, anziani) ma che NON presenta segnali di allarme o di aggravamento è importante
– somministrare i liquidi per via orale piuttosto che somministrare liquidi per via endovenosa;
se non è in grado di tollerare i fluidi orali è importante: somministrare Ringer soluzione fisiologica o lattato allo 0,9% con o senza destrosio;
aggiustare la somministrazione via endovenosa, secondo necessità, se l’assunzione orale aumenta. Questa è da preferire.
somministrare il volume di liquidi necessario per mantenere una buona diuresi e un’adeguata idratazione corporea;
di solito questo tipo di terapia infusiva è necessaria solo per 1-2 giorni, generalmente la situazione rientra nell’equilibrio idrosalino.
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Prodotti sanguigni/Trasfusione
• La raccomandazione fornita dalle “linee guida 2022 dell’Organizzazione Panamericana della Sanità (PAHO)” indica di non effettuare trasfusioni con “concentrato piastrinico” o “plasma fresco congelato” nei pazienti affetti da infezione virale da dengue con trombocitopenia. Questo perché il beneficio di questa trasfusione è incerto e espone ad un aumento di rischi avversi
Raccomandazioni dell’OMS 2009 sulle trasfusioni di sangue nella dengue grave
• le trasfusioni di globuli rossi devono essere somministrate solo in caso di sospetta o evidente emorragia grave:
– somministrare 5-10 ml/kg di globuli rossi concentrati freschi o 10-20 ml/kg di sangue intero fresco;
• prendere in considerazione trasfusioni aggiuntive se si verifica
– un’ulteriore perdita di sangue
– se l’ematocrito non aumenta dopo la trasfusione
Non sono necessarie trasfusioni profilattiche di piastrine per la trombocitopenia grave in pazienti stabili
La trasfusione profilattica di piastrine potrebbe non ridurre il rischio di sanguinamento clinico negli adulti con dengue e trombocitopenia
Livello DynaMed2
PROVA CASUALE: Lancet 2017 Apr 22;389(10079):1611
Utilizzo di Immunoglobulina anti-D durante la dengue grave
L’indicazione da esperienza clinica e da ricerche eseguite indica di non utilizzare immunoglobuline per il trattamento della dengue grave sulla base di benefici incerti.
• È stato segnalato che immunoglobuline anti-D hanno determinato un sanguinamento massiccio in 2 pazienti in India affetti da trombocitopenia grave (conta piastrinica < 10.000/mm²3).
Utilizzo di Corticosteroidi
• Alcuni clinici suggeriscono di non utilizzare steroidi sistemici nei pazienti con shock da dengue per la crescita di rischi nella risposta alla terapia, sebbene è descritta una piccola diminuzione della mortalità dopo la somministrazione;
REVISIONE COCHRANE: Sistema database Cochrane Rev 2014 1 luglio;(7):CD003488
